様式第6号(第10条関係)

墓所使用許可証記載事項変更届

年　　月　　日

　鹿嶋市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　次のとおり，墓所使用許可証の記載事項に変更が生じたので届け出ます。
霊園名	
許可番号
　　　　第　　　　　号	
変更内容
□本籍
□住所
□氏名	変更前	
	変更後	
添付書類
□　墓所使用許可証
□　戸籍謄(抄)本
□　住民票
□　その他(　　　　　　　　　　　)	
備考　該当する□にレ印をつけてください。