様式第7号(第11条関係)

墓所使用中止届

年　　月　　日　

　　鹿嶋市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　次のとおり，墓所を使用しなくなったので届け出ます。
霊園名	
許可番号

　　　　第　　　　　号	
墓所の位置	
使用中止の理由	
原状回復年月日

　　　　　　年　　月　　日	
添付書類

□　墓所使用許可証