様式第１号（第５条関係）

年　　月　　日　

（申請先）鹿嶋市長　　　　　　様

設置者　住所（法人又は組合にあっては，
主たる事務所の所在地）
氏名（法人又は組合にあっては，
名称及び代表者の氏名）　　　　

小規模水道布設工事確認申請書

小規模水道の布設工事をしたいので，鹿嶋市安全な飲料水の確保に関する条例第８条第１項の規定により，下記のとおり関係書類を添えて確認の申請をします。

記

１　小規模水道の所在地

２　小規模水道の名称