様式第５号（第６条関係）
年　　月　　日　

（届出先）鹿嶋市長　　　　　　様

設置者　住所（法人又は組合にあっては，
主たる事務所の所在地）

氏名（法人又は組合にあっては，
名称及び代表者の氏名）　　

小規模水道施設変更等工事届

小規模水道施設の変更等の工事を行うので，鹿嶋市安全な飲料水の確保に関する条例第９条の規定により，下記のとおり届け出ます。

記

　１　確認（届出受理）年月日及び確認（届出受理）番号

　２　小規模水道の所在地及び名称

　３　変更等を必要とする理由

　４　工事の概要
　　　工事前

　　　工事後

　５　工事の着手及び完了の予定年月日