様式第６号（第７条関係）

年　　月　　日　

（届出先）鹿嶋市長　　　　　　様

設置者　住所（法人又は組合にあっては，
主たる事務所の所在地）

氏名（法人又は組合にあっては，
名称及び代表者の氏名）　

小規模水道給水開始前届

鹿嶋市安全な飲料水の確保に関する条例第１０条の規定により水質検査及び施設検査を実施したので，下記のとおり届け出ます。

記

１　確認年月日及び確認番号

２　小規模水道の所在地及び名称

３　給水開始予定年月日

４　水質検査の結果

５　施設検査の結果