様式第８号（第８条関係）

小規模水道定期（臨時）水質検査成績書
小規模水道名		
設置者名		
所在地	
　　　　　電話　　　（　　　　）	
採水年月日	年　　月　　日	天候	前日　　当日	
主たる用途		
水源	井戸（深さ　　　メートル）
その他（　　　　　　　　）	
検査内容	理化学検査，細菌検査	
理化学検査	
検査項目	検査結果	基準値	検査項目	検査結果	基準値	
アンモニア態窒素			ｐＨ値	
	５．８以上８．６以下	
			味	
	異常でないこと。	
硝酸態窒素及び亜硝酸態窒素	
ミリグラム／リットル	１０ミリグラム／リットル以下	臭気		異常でないこと。	
			色度	度	５度以下	
			濁度	度	２度以下	
鉄及びその化合物	
ミリグラム／リットル	０．３ミリグラム／リットル以下	テトラクロロエチレン	
ミリグラム／リットル	０．０１ミリグラム／リットル以下	
塩化物イオン	
ミリグラム／リットル	２００ミリグラム／リットル以下				
			トリクロロエチレン	
ミリグラム／リットル	０．０１ミリグラム／リットル以下	
硬度	
ミリグラム／リットル	３００ミリグラム／リットル以下				
						
有機物（ＴＯＣ）	
ミリグラム／リットル	３ミリグラム／リットル以下	亜硝酸態窒素	
ミリグラム／リットル	０．０４ミリグラム／リットル以下	
細菌検査	
検査項目	検査結果	基準値	検査項目	検査結果	基準値	
一般細菌	　個	１ミリリットル中１００個以下	大腸菌	　	検出されないこと。	
判定及び意見	適合：上記の検査項目については，水質基準に適合しています。
不適合：上記の○印の検査項目については，水質基準に適合していません。	
検査年月日	年　　月　　日	検査機関及び検査担当者名