様式第１０号（第１１条関係）

年　　月　　日　

（届出先）鹿嶋市長　　　　　　様

設置者　住所（法人又は組合にあっては，
主たる事務所の所在地）

氏名（法人又は組合にあっては，
名称及び代表者の氏名）　　

小規模水道（小簡易専用水道，簡易専用水道）
設置者（管理責任者）住所（氏名）変更届

小規模水道（小簡易専用水道，簡易専用水道）の設置者（管理責任者）の住所（氏名）を下記のとおり変更したので，鹿嶋市安全な飲料水の確保に関する条例第１５条（第２１条において準用する第１５条）の規定により届け出ます。
記

１　確認（届出受理）年月日及び確認（届出受理）番号

２　小規模水道（小簡易専用水道，簡易専用水道）の所在地及び名称

３　変更年月日

４　変更内容
　　変更前

　変更後