様式第１１号（第１２条関係）

年　　月　　日　

（届出先）鹿嶋市長　　　　　　様

設置者　住所（法人又は組合にあっては，
主たる事務所の所在地）

氏名（法人又は組合にあっては，
名称及び代表者の氏名）　　

小規模水道（小簡易専用水道，簡易専用水道）設置者地位承継届

小規模水道（小簡易専用水道，簡易専用水道）の地位を下記のとおり承継したので，鹿嶋市安全な飲料水の確保に関する条例第１６条（第２１条において準用する第１６条）の規定により届け出ます。

記

１　確認（届出受理）年月日及び確認（届出受理）番号

２　小規模水道（小簡易専用水道，簡易専用水道）の所在地及び名称

３　承継年月日

４　承継前の設置者の住所及び氏名（法人又は組合にあっては，主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名）

５　承継の事由