様式第１３号（第１４条関係）

年　　月　　日　

（届出先）鹿嶋市長　　　　　　様

設置者　住所（法人又は組合にあっては，
主たる事務所の所在地）
氏名（法人又は組合にあっては，
名称及び代表者の氏名）　　

小簡易専用水道（簡易専用水道）布設工事届

小簡易専用水道（簡易専用水道）の布設工事をしたいので，鹿嶋市安全な飲料水の確保に関する条例第１８条の規定により，下記のとおり届け出ます。

記

１　建築物等の概要
	届出受理番号							
小簡易専用水道（簡易専用水道）の名称	
　　　　　　　　　　　　　	
所在地	
電話　　（　　　　）	
主たる用途		
布設工事着手完了予定年月日	年　　月　　日着手予定
　　　　　年　　月　　日完了予定	
建築物等の規模	延床面積　　平方メートル
（地下　　階　　地上　　階）　住宅　　戸	
使用状況	水量　　　立方メートル／日（平均）	給水人口　　人／日（平均）	

２　小簡易専用水道（簡易専用水道）
水源（水道事業等の名称）	　	
受水槽	設置場所	①　屋内（地下・その他）
②　屋外（地下・その他）	
	材質	①　コンクリート
②　ＦＲＰ
③　鋼板
④　その他	
	容量
（有効容量）	　　　立方メートル
縦　　　横　　　深さ
（　　　　　　立方メートル）
メートル×　　メートル×　　メートル×　　　　槽	
給水方式	①　自然流下方式
②　高置タンク方式
③　圧力タンク方式
④　その他	
給水管の材料	①　亜鉛メッキ鋼管
②　塩化ビニール管
③　その他（　　　　　　）	
その他（参考事項）	水栓番号	消毒設備	有・無	
３　特記事項

４　水道施設の概要図

５　付近の見取図