様式第１４号（第１５条関係）

年　　月　　日　

（届出先）鹿嶋市長　　　　　　様

設置者　住所（法人又は組合にあっては，
主たる事務所の所在地）

氏名（法人又は組合にあっては，
名称及び代表者の氏名）　　

小簡易専用水道（簡易専用水道）届出事項変更届

小簡易専用水道（簡易専用水道）届出事項を変更したので，鹿嶋市安全な飲料水の確保に関する条例第１９条の規定により，下記のとおり届け出ます。

記

１　届出受理年月日及び届出受理番号

２　小簡易専用水道（簡易専用水道）の所在地及び名称

３　変更年月日

４　変更の内容
　　　　変更前
　　　　変更後
５　変更の理由