様式第１５号（第１７条関係）

小簡易専用水道（簡易専用水道）定期水質検査成績書

小簡易専用水道（簡易専用水道）名		
設置者名		
所在地	
　　　電話　　（　　　　）	
採水年月日		天候	前日　　　当日	
主たる用途		
原水の供給者名		
検査内容	理化学検査，細菌検査	
理化学検査	
検査項目	検査結果	基準値	検査項目	検査結果	基準値	
鉄及びその化合物	
ミリグラム／リットル	０．３ミリグラム／リットル	臭気	
	異常でないこと。	
塩化物イオン	
ミリグラム／リットル	２００ミリグラム／リットル	色度	
　　度	５度以下	
有機物
（ＴＯＣ）	
ミリグラム／リットル	３ミリグラム／リットル	濁度	
　　度	２度以下	
ｐＨ値		５．８以上８．６以下	味		異常でないこと。	
細菌検査	
検査項目	検査結果	基準値	検査項目	検査結果	基準値	
一般細菌	　　　個	１ミリリットル中１００個以下	大腸菌	　	検出されないこと。	
判定及び意見	適合：上記の検査項目については，水質基準に適合しています。
不適合：上記の○印の検査項目については，水質基準に適合していません。	
検査年月日	年　　月　　日	検査機関及び検査担当者名