様式第5号(第3条関係)
特例建築許可取りやめ届
年　　月　　日　
　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

届出人　　　　　　　　　　　　

　　年　　月　　日付けで許可された建築物の工事を取りやめたので，鹿嶋市地区計画における建築物の制限に関する条例施行規則第3条に規定により届け出ます。
1　建築主住所・氏名	　	
2　代理者資格

　　住所・氏名

　　建築士事務所名	　(　　)級建築士　(　　)登録第　　号

　(　　)建築士事務所登録(　　)第　　号

電話　　　　　　　　　　　　	
3　敷地の位置等	地名地番	　鹿嶋市	
	地区計画の区分	地区整備計画の区域	　	
		地区の区分の名称	　	
4　建築物の主要用途	　	
5　工事取りやめ理由	　	
※受付	備考	
　	　	

(注意)　1　※印のある欄は記入しないでください。
　　　　2　届出人は，建築主となります。