様式第１号（第２条関係）

許可申請書

　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

　鹿嶋市特別用途地区における建築物の制限に関する条例第３条第１項ただし書の規定による許可を申請します。

　　　　　　　年　　月　　日

申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　年　　月　　日
	
１　申請者住所	電話　　　（　　　）　　　	備考欄
	
２　代理人住所氏名	電話　　　（　　　）　　　		
３　敷地
の位置	イ　敷地地番			
	ロ　用途地域	準工業地域		
４　主要用途			
５　工事種別	新築，増築，改築，移転		
※６　敷地面積との比	％		
	申請部分	申請以外の部分	合計		
７　敷地面積					
８　建築面積					
９　延床面積					
10　棟数	棟	棟	棟		
11　作業場合計床面積	㎡	㎡	㎡		
12　原動機合計出力数	kw	kw	kw		
13　機械合計台数	台	台	台		
14　塗料の吹付出力数	kw	kw	kw		
15　ｱｾﾁﾚﾝｶﾞｽ発生器容量	ｌ	ｌ	ｌ		
16　危険物	イ　種別					
	ロ　処理貯蔵数量					
17　生産品目					
18　作業の大要		
19　申請理由		
20	イ　用途		ホ　外壁		
申請建物棟別概要（第　　号建築物）	ロ　工事種別		へ　軒裏		
	ハ　構造		ト　軒高	ｍ	
	二　屋根		チ　最高の高さ	ｍ	
	階別	階	階	階	合計	
	リ　床面積	申請部分	㎡	㎡	㎡	㎡	
		申請以外の部分	㎡	㎡	㎡	㎡	
		合計	㎡	㎡	㎡	㎡	
	ヌ作業場	申請部分	階別	階	階	階	合計	
			床面積	㎡	㎡	㎡	㎡	
			機械種別及び台数		
			出力数	kw	
		申請以外の部分	階別	階	階	階	合計	
			床面積	㎡	㎡	㎡	㎡	
			機械種別及び台数		
			出力数	kw	
		合計	階別	階	階	階	合計	
			床面積	㎡	㎡	㎡	㎡	
			機械種別及び台数		
			出力数	kw	
※印及び不要の欄は，記入しないでください。