様式第２号（第２条関係）

工場調書
１　工場名
　　工場主名	
電話　　　（　　　）　　　	
２　敷地地名地番	電話　　　（　　　）　　　	
３　用途地域	準工業地域	
４　業種	金属	機械	化学	ガス
電気	土石
窯業	紡織	木工
製剤	食品	製本
印刷	その他	
５　生産品目		
６　作業及び設備の概要		
７　本願による作業及び設備の概要		
	基準時
年月日	現在	本願	合計	※増加率	
８　敷地面積	㎡	㎡	㎡	㎡	％	
９　建築面積	㎡	㎡	㎡	㎡	％	
10　床面積の合計	作業場	㎡	㎡	㎡	㎡	％	
	事務所	㎡	㎡	㎡	㎡	％	
	倉庫	㎡	㎡	㎡	㎡	％	
	厚生施設	㎡	㎡	㎡	㎡	％	
	その他	㎡	㎡	㎡	㎡	％	
	合計	㎡	㎡	㎡	㎡	％	
11　出力数	Kw	Kw	Kw	Kw	％	
12　塗装吹付用出力数	Kw	Kw	Kw	Kw	％	
13　機械台数	台	台	台	台	％	
14　敷地面積との比率		
※	許可条文		
備考	
※印及び不要の欄は，記入しないでください。