様式第６号（第１４条関係）

工事取りやめ届

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号により許可を受けました下記の建築物は，その建築を取りやめましたので，鹿嶋市特別用途地区における建築物の制限に関する条例施行規則第１４条第１項の規定により許可通知書を添え，届け出ます。
　
　　　　　　年　　月　　日
　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様
建築主　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　（　　）　　　	
１　許可番号	第　　　号	
２　許可年月日	年　　月　　日	
３　建築場所		
４　工事施工者
　　住所氏名	建設業許可（　　）大臣　　般　第　　　　　号
　　　　　（　　）知事　　特　　　　　　　　
　　　　電話　　　（　　　）　　　	
５　工事監理者
　　資格住所氏名
　　建築事務所名	（　　）級建築士　（　　　　）登録第　　　　号
電話　　　（　　　）　　　
（　　）級建築士事務所（　　）登録第　　　　号	
６　事由
	
※	　受付欄
	
※印及び不要の欄は，記入しないでください。