様式第1号(第3条関係)

鹿　嶋	市	長	様

下水道事業受益者申告書(提出用)

この用紙を市へ提出してください。
PAGE:
整 理 番 号	区域No.	小番号	

No.		所	有	地	の	所		在		付番	地目	登記	地積(㎡)	
	市	・	大字	/	小字			地		番			現況		

						

						

						
						
	合計地積		

①	年	月	日

〒
②住所	
③フリガナ
氏名	㊞	
④電話
(	)	
⑤納付方法 希望の方法を○で囲んでください。
1.分割納付	2.一括納付	3.年度一括	

鹿嶋市都市計画下水道事業受益者負担金条例施行規則第3条の規定により申告します。

上記のうち貸している土地がある場合

No.	⑥貸している土地	⑦借地人
住所・電話番号	⑧借地人	フリガナ
氏	名	⑨納付
方法	
	所在地番	地積(㎡)				
	鹿嶋市		

(	)	

(	)	

(	)	

(	)	

(	)	

提出期限 :	年	月	日

1.	申告書に記載されている所有地の所在地番・地目・地積は，あらかじめ公簿から書き抜いたものです。
2.	申告のない場合には，鹿嶋市都市計画下水道事業受益者負担金条例施行規則第5条の規定により，この内容で賦課されます。
3.	この申告について不明な点がありましたら，下記へお問い合せください。

記入上の注意              
1.土地所有者の記入する事項
2.借地人の記入する事項……

①申告年月日 ②住所 ③氏名 ④電話番号 ⑤納付方法
⑥貸している土地がある場合は，その所在地番・地積
⑦借地人住所・電話番号 ⑧借地人氏名
⑨納付方法（1.分割納付 2.一括納付 3.年度一括）

3.貸家・アパート・貸農園・月極駐車場などは，貸している土地には当たりません。