様式第1号(第4条関係)

鹿　嶋	市	長	様

下水道区域外流入分分担金申告書(提出用)

この用紙を市へ提出してください。
PAGE:
整 理 番 号	区域No.	小番号	

No.		所	有	地	の	所		在		付番	地目	登記	地積(㎡)	
	市	・	大字	/	小字			地		番			現況		

						

						

						
						
	合計地積		

①	年	月	日

〒
②住所	
③フリガナ
氏名	㊞	
④電話
(	)	
⑤納付方法 希望の方法を○で囲んでください。
1.分割納付	2.一括納付	3.年度一括	

鹿嶋市公共下水道区域外流入分担金の徴収に関する条例施行規則第4条の規定により申告します。

上記のうち貸している土地がある場合

No.	⑥貸している土地	⑦借地人
住所・電話番号	⑧借地人	フリガナ
氏	名	⑨納付
方法	
	所在地番	地積(㎡)				
	鹿嶋市		

(	)	

(	)	

(	)	

(	)	

(	)	

提出期限 :	年	月	日

1.	申告書に記載されている所有地の所在地番・地目・地積は，あらかじめ公簿から書き抜いたものです。
2.	この申告について不明な点がありましたら，下記へお問い合せください。

記入上の注意              
1.土地所有者の記入する事項
2.借地人の記入する事項……

①申告年月日 ②住所 ③氏名 ④電話番号 ⑤納付方法
⑥貸している土地がある場合は，その所在地番・地積
⑦借地人住所・電話番号 ⑧借地人氏名
⑨納付方法（1.分割納付 2.一括納付 3.年度一括）

3.貸家・アパート・貸農園・月極駐車場などは，貸している土地には当たりません。