様式第１０号（第４条関係）
水道施設検査結果書
事業名	水道事業（創設・第　次拡張）	
工事区分	新設　・　増設　・　改造	
工期	着工　　　　年　　月　　日 ～ 竣工 　　　年　　月　　日	
検査期間	　　　　　　年　　月　　日 ～　　　　　　年　　月　　日	
検査事項	検査内容	特記事項
（検査条件等）	
	項目	検査結果		
施設能力等	取水，浄水，配水施設等の性能，能力，流量，圧力，耐力等	　	　	
漏水	コンクリート構造物，送配水管等について
漏水の有無	　	　	
汚染	取水場，浄水場，配水池及びポンプます等における汚染の有無	　	　	
圧力	最大静水圧
最小動水圧	　　　　Pa
　　　　Pa	　	
その他	　	　	　	
　　　　　年　　月　　日水道法第１３条第１項に定める施設検査を行った結果，上記のとおり異常ありません。

水道技術管理者　　氏名　　　　　　　　　　　　　

（注）「検査項目」は例示であり，適宜必要な箇所・項目について十分な検査行い，その結果を記載すること。