様式第２号（第６条関係）
自立支援医療費（育成医療・更生医療）支給認定申請書 　　（新規・再認定・変更）　※該当する申請のいずれかに○をする。	
障　害　者　・　児	フ　リ　ガ　ナ		性　　別	年　　齢	生　　年　　月　　日	
	受　診　者　氏　名		男　・　女	　　　　 歳		　　　　年　　　月　　　日	

							
	フ　リ　ガ　ナ		電　話
番　号		
	受　診　者　住　所	〒　　　　　　－
			
	フ　リ　ガ　ナ		受 診 者
との関係		
	保　護　者　氏　名				
	フ　リ　ガ　ナ		電　話
番　号		
	保　護　者　住　所	〒　　　　　　－
			
受診者の被保険者証の
記号及び番号	記号
	番号
	受診者と同一保険の加入者	
	
保険者名及び保険の種類
※保険種別は該当するものを○で囲むこと	保険者名

	健保（協会本人　・　協会家族　・　健康組合本人　・　健康組合家族），各種共済組合（本人　・　家族）
国保（一般　・　退職本人　・　退職家族），船員保険（本人　・　家族），後期高齢者
生保（受給中　・　申請中　・　福祉事務所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
労災，その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
該当する所得区分	生保　　低１　　低２　　中間１　　中間２　　一定以上	所得区分が中間１以上の場合
重度かつ継続の判定	該当　 ・　 非該当	
自立支援医療受給者番号								既存の受給者証の有効期限	平成　　　年　　　月　　　日	
身体障害者手帳番号		既存の受給者証の有効期限の変更	平成　　　年　　　月　　　日	
受診を希望する
指定自立支援医療機関	医　療　機　関　等　名　称	所　在　地　・　電　話　番　号	
病　院　・　診　療　所			
薬局			
薬局			
訪問看護事業者			
その他の医療機関等			
	種　　類	1.検査のための医療機関追加　2..主治医の指示　３.その他（　　　　　　　　　　　　　　　）
※ 診断書備考欄に理由の記載があること。記載がない場合は紹介状等の写しを添付すること。	
　私は，上記のとおり，自立支援医療費（更生医療）の支給を申請します。
　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※ 申請者は原則受診者であるが,受診者が18歳未満の場合は保護者を申請者とすること。
記名押印または自筆による署名のいずれかとすること。　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　鹿嶋市長　　様	
	
福　祉　事　務　所　　記　入　欄	
所　得　区　分	生保　　低１　　低２　　中間１　　中間２　　一定以上	重度かつ継続	該当　・非該当	受　付　年　月　日	
所　得　確　認　書　類	市町村民税課税証明書　　　　　　　　　　　　　　市町村民税非課税証明書
標準負担額減額認定証　　　　　　　　　　　　　　生活保護受給世帯の証明書
その他収入等を証明する書類（課税画面確認・　その他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）		
備　　　　　考