様式第12号（第13条関係）
内　　　容　　　証　　　明　　　書	
フ　リ　ガ　ナ		性　　別	年　　齢	生　　年　　月　　日	
受　診　者　氏　名		男　・　女	　　　歳	　　　　　年　　　月　　　日	
自立支援医療受給者番号								自己負担上限額	円　	
治

療

材

料	治療材料名		
	指定業者名		
	適合検査年月日	　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	購入日	　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
看

護	看護の期間	　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　から　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　まで	
	看護料の日額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	看護師等の種別	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ 看護師等免許番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
移

送	区間		
	方法		
	移送額	　　一 回 片 道　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　　　　　　　　　　回　数　　　　　　　　　　　　　　回	
治療材料，看護，移送を必要とする理由		
費

用	医療費総額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	医療保険等負担額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	自己負担額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	差引額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
　私は，上記のとおり，自立支援医療費（更生医療・育成医療）を請求します。

　　　　　　　年　　　月　　　日

　鹿嶋市長　　様

指定自立支援医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

所在地・電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

科名・担当医師名