様式第11号（第13条関係）
自立支援医療費（育成医療・更生医療）治療材料費等請求書 	
受　　　　診　　　　　者	フ　リ　ガ　ナ		性　　別	年　　齢	生　　年　　月　　日	
	受　診　者　氏　名		男　・　女	　　　　 歳		年　　　月　　　日	

							
	フ　リ　ガ　ナ		電　話
番　号		
	受　診　者　住　所	〒　　　　　　－
			
	フ　リ　ガ　ナ		受 診 者
との関係		
	保　護　者　氏　名				
	フ　リ　ガ　ナ		電　話
番　号		
	保　護　者　住　所	〒　　　　　　－
			
自立支援医療受給者番号								自己負担上限額	円　	
指定自立支援医療機関		
請求額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
振　　込　　先	金融機関名	　　　　　　　　　　　銀行・信用組合・農協・信用金庫・（　　　　　　　　）　　　　　　　　　　　　　支店	
	口座番号	　普　通　・　当　座	
		　	
　私は，上記のとおり，自立支援医療費（更生医療・育成医療）を請求します。

　　　　　　　年　　　月　　　日

　鹿嶋市長　　様
請　求　者　　　　　住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

受診者との続柄　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　
※ 申請者は原則受診者であるが,受診者が18歳未満の場合は保護者を請求者とすること。

【添付書類】　内容証明書，領収書の写し，療養費支給決定通知書，自立支援医療受給者証，自己負担上限額管理票	
	
福　祉　事　務　所　　記　入　欄	
費

用	医療費総額	円　	購入年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
	医療保険等負担額	円　	月額自己負担上限額	円　	
	自己負担額	円　	　　月自己負担累計	円　	
	差引額	円　	支給決定額	円　	
支給決定日	　　　　　年　　　月　　　日	振込予定日	　　　　　年　　　月　　　日