様式第１４号（第１２条関係）

年　　月　　日

鹿嶋市長　　　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

鹿嶋市空家バンク制度利用登録取消届出書

鹿嶋市空家バンク制度の利用登録を取消したいので届出ます。

記

１　利用登録番号　　　　　　第　　　　　　　号

２　登録日            年　　　月　　　日

３　取消理由