様式第17号（第7条関係）
生活困窮者住居確保給付金支給申請書（期間（再）延長）	
　　フリガナ	　	
　①氏名	　	
　②生年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　満（　　　）歳	
　③電話番号	　	④性別	男　・　女	
申立事項	⑤期間（再）延長が必要な理由	
	　	　	　	
	　	　	
	⑥申請者及び申請者と同一の世帯に属する者の収入及び預貯金が次のとおりであること	
	　	フリガナ	　	　	　	　	合計	　	
		氏名	　	　	　	　			
		続柄	本人	　	　	　			
		性別	　	　	　	　			
		生年月日	　	　	　	　			
		収入（月額）	円　	円　	円　	円　	円　		
		預貯金等	円	円	円	円	円		
	　※申請日の属する月の収入（月額）が確実に推計できる場合はその額を、変動あるときは収入の確定している直近3か月間の平均収入を記載する。雇用保険の失業等給付、児童扶養手当等各種手当も合算する。	

　私は、　　　　年　　月　　日第　　　　号により、住居確保給付金の支給決定を受けましたが、今後も誠実かつ熱心に就職活動を行うため、支給期間の（再）延長を希望しますので、上記の申立事項に相違なく、必要書類を添えて申請します。

　私の個人情報が、住居確保給付金の支給並びに臨時特例つなぎ資金及び総合支援資金の貸付を行うために必要となる範囲で、則第4条第1項第2号に規定する都道府県等、公共職業安定所、社会福祉協議会及び自立相談支援機関の間で相互利用されることについて了承します。

　また、裏面の注意事項について、同意します。

　　　　　　　　年　　月　　　日

　　　鹿嶋市長　　　　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　	

様式第17号（第7条関係）

（注意事項）
　1　申請内容は正しく記載してください。偽りその他不正の行為によって住居確保給付金を受けたり、又は受けようとしたときは、以後住居確保給付金を受けることができなくなるばかりでなく、不正受給した金額の全部又は一部を徴収されることとなります。

　2　受給中は、公共職業安定所に求職の申し込みを行うとともに、誠実かつ熱心に求職活動を行う必要があります。

　3　支給に関して必要な範囲で、法第15条に基づき、報告等を求めることがあります。

　4　支給決定に必要な範囲で、法第16条に基づき、都道府県等から資産又は収入の状況につき、官公署に対し必要な文書の閲覧若しくは資料の提供を求め、又は銀行、信託会社その他の機関若しくは離職した事業主その他関係者に対し報告を求めることがあります。

　5　支給決定に必要な範囲で、法第16条に基づき、申請者の居住する賃貸住宅の家主等に対し入居状況について報告を求めることがあります。

　6　則第14条に基づく就労支援に関する都道府県等の長の指示に従わない場合は、支給を中止します。

　7　則第17条に基づき、本給付金は賃貸住宅の家主等に直接振込等をされることにより申請者に対する支給となります。

（添付書類）
　1　誠実かつ熱心に就職活動を行っていたことを証する書類
　　（例）職業相談確認票（参考様式6）
　　　　　住居確保給付金常用就職活動状況報告書（参考様式7）
　2　申請者及び申請者と同一の世帯に属する者のうち収入がある者について収入金額が確認できる書類
　　　申請者及び申請者と同一の世帯に属する者の金融機関の通帳等の写し