様式第13号(第4条関係)

生活保護法による葬祭扶助申請書

　下記のとおりであるから生活保護法による葬祭扶助を受けたいので証ひよう書類を添えて申請します。

　　　　　　年　　月　　日

申請者住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　鹿嶋市福祉事務所長　　　　様

記
死者	氏名	　	葬祭を行う者との関係	　	
	死亡年月日	年　　月　　日	死亡時の住所又は居住	　	
葬祭予定日	年　　　　月　　　　日	
葬祭費	遺留金額	差引不足額	備考