様式第14号(第4条関係)

給与証明書

　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　
事業所(雇主)　　　　　　　　
鹿嶋市福祉事務所長　　　　様

　　次の通り証明します。
氏名	(　　歳)	職務内容
職名及び	　	
居住地	　			
給与額	基本給	円	控除額	所得税	円	
	日給(日分)	　		健康保険料	　	
	家族手当	　		厚生年金保険料	　	
	地域手当	　		失業保険料	　	
	手当	　		　	　	
	　	　		　	　	
	　	　		　	　	
	　	　		　	　	
	　	　		　	　	
	　	　		　	　	
	小計(イ)	　		小計(ロ)	　	
差引支給額(イ)－(ロ)	摘要	　	
前2月の手取額	月分			
	月分			
(備考)　事実と違ったことを証明した場合には，生活保護法第85条の規定によって処罰されることがありますから御注意下さい。