様式第15号(第4条関係)
住宅補修計画書	申請者氏名	　	
建物の規模構造	　	
補修を必要とする状況	1　破損の状況

2　修理の規模

	
補修のために必要とする費用の内訳	品名	規模	単価×数量＝金額	備考	
			単価	数量	金額		
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
見積者	見積年月	年　　　　月　　　　日　　　　　	
	住所	　	
	氏名