様式第20号(第6条関係)
　	
　	年　　月　　日交付	　	
	交付第　　　　号		

検診命令書

年　　月　　日

検査を受ける者の居住地及び氏名	　　　　様	

実施機関名　鹿嶋市福祉事務所長　　

　下記により検査を受けて下さい。

1　検診を受ける日時

2　検診を受ける場所

3　検診を行う医療機関の名称
　　所在地及び担当医師等氏名

4　備考

(注意)
　1　検診を受けるときは，この書類を持参して下さい。
　2　この検診命令は，生活保護法第28条第1項によるものです。
　3　この検診命令を受けないと，同条第4項の規定により，あなたの保護申請が却下され，又はあなたに対する保護が変更，停止若しくは廃止される場合があります。
　4　この検診命令について疑問がある場合には，実施機関に相談して下さい。

　	
※	年　　月　　日交付	　	
	交付第　　　　号		

検診書	
　	検査を受ける者の居住地および氏名	歳　男・女	
　　　福祉事務所長　様	年　　月　　日	
医療機関の所在地　　　　　　　　　　
及び名称・院(所)長　　　　　　　　　　　　
担当医師　　　　　　　　　　　

　上記の者に対する検診結果は下記のとおりであります。
1　傷病名
2　病状
3　診療の要否，診療の方法等に関する意見	
※	地区担当員記事		※	福祉事務所嘱託医意見		
　(注意)　この検診書は，福祉事務所長あて直接送付して下さい。	

　	
※	年　　月　　日交付	　	
	交付第　　　　号		
検診料請求書	
　　福祉事務所長　　　　様	年　　月　　日	
医療機関の所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
医療機関の長又は開設者の氏名　　　　　　　　　　　	
　	※受診者	　	※居住地	　	　	
	請求額	診察料	点	(検査名等)		
		料	点			
		料	点			
		合計	点	円		
　(注)　この請求書により直接実施機関あて請求して下さい。