様式第21号(第7条関係)

　　　　　　　　様

鹿嶋市福祉事務所長　　　　　　　　　

生活保護法第29条による調査について(依頼)

　現在，次の者は生活保護法による保護(　　　　　　)中ですが，適正な保護の決定及び実施のため，預貯金に関して調査する必要があります。ついては，次の事項について回答くださるようお願いいたします。
　なお，このことに関しては本世帯により同意を得ており，また，入手した資料は厳密として取り扱われることになりますので，念のため申し添えます。

　調査対象者　住所
　　　　　　　前住所
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　性別　生年月日

　調査事項
　　　　　　1　調査時点年月日
　　　　　　2　預貯金の有無
　　　　　　3　預貯金の種類
　　　　　　4　口座番号
　　　　　　5　預金残高
　　　　　　6　その他調査事項
　参考　(生活保護法)
第29条　保護の実施機関及び福祉事務所長は，保護の決定又は実施のために必要があるときは，要保護者又はその扶養義務者の資産及び収入の状況につき，官公署に調査を嘱託し，又は銀行，信託会社，要保護者若しくはその扶養義務者の雇主その他の関係人に，報告を求めることができる。
　　※　この主旨にご理解くださるようお願いします。

年　　月　　日

　鹿嶋市福祉事務所長　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　金融機関名

生活保護法第29条による調査依頼について(回答)

　　先に依頼のあった預貯金等の調査については，次のとおりです。

　調査対象者　住所
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　対象者番号　　　預貯金の有無

　上記で預貯金「有」としたものの内容(　　　　　　　　　　　　　　　)
対象者番号	預貯金の種類	口座番号	預金残高	
　	普通・定期・当座・その他	　	　	
　	普通・定期・当座・その他	　	　	
　	普通・定期・当座・その他	　	　	
　	普通・定期・当座・その他	　	　	
　	普通・定期・当座・その他	　	　	
　	普通・定期・当座・その他	　	　	
　	普通・定期・当座・その他	　	　	
　	普通・定期・当座・その他	　	　	
その他調査事項及び参考事項	　	
　※　「預貯金の有無」及び「預貯金の種類」については該当欄を○で囲んでください。また，調査対象者については，対応する対象者番号で表中に記入しています。

　　　　　　　　様

鹿嶋市福祉事務所長　　　　　　　　　

生活保護法第29条による調査について(依頼)

　現在，次の者は生活保護法による保護(　　　　　　)中ですが，適正な保護の決定及び実施のため，保険金に関して調査する必要があります。ついては，次の事項について回答くださるようお願いいたします。
　なお，このことに関しては本世帯により同意を得ており，また，入手した資料は厳密として取り扱われることになりますので，念のため申し添えます。

　調査対象者　住所
　　　　　　　前住所
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　性別　生年月日

　調査事項
　　　　　　1　保険の有無
　　　　　　2　保険契約者及び被保険者
　　　　　　3　保険の種類
　　　　　　4　保険証書記号番号
　　　　　　5　契約の内容
　　　　　　6　解約返戻金の内容
　　　　　　7　貸付額
　　　　　　8　入院等給付金の有無及び内容
　　　　　　9　その他調査事項(前1ヶ月の解約状況)
　参考　(生活保護法)
第29条　保護の実施機関及び福祉事務所長は，保護の決定又は実施のために必要があるときは，要保護者又はその扶養義務者の資産及び収入の状況につき，官公署に調査を嘱託し，又は銀行，信託会社，要保護者若しくはその扶養義務者の雇主その他の関係人に，報告を求めることができる。
　　※　この主旨にご理解くださるようお願いします。
年　　月　　日

　鹿嶋市福祉事務所長　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保険会社名

生活保護法第29条による調査依頼について(回答)

　　先に依頼のあった保険金等の調査については，次のとおりです。

　保険の有無　　　　有・無
保険契約者	　	被保険者	　	
保険証書記号番号	　	
保険の種類	　	
契約の内容	契約の効力発生年月日	　	
	保険期間の終期	　	
	普通死亡時の保険金額	　	
	保険料(月額)	　	
	保険金の受取人	　	
解約返戻金(　　　　　　　　　　　　　)	円	
貸付金額(　　　　　　　　　　　　　)	円	
入院給付金等　　　　　有・無
内容	
その他の状況(前1カ月の状況等)	
　○複数の者あるいは契約があるときは，別様でお願いします。