様式第21号(第25条関係)
身体障害者施設受給者証
(一)	(二)	(三)	
　	身体障害者施設受給者証	　	　	施設支給決定の内容	　	　	指定身体障害者更生施設等の記入欄	　	
				施設訓練等支援の種類及び内容	　			指定身体障害者更生施設等の名称	入所日・退所日	施設確認		
	受給者	番号	　							　	入所日
年　　月　　日	　		
						施設支給決定期間	年　月　日から　　　年　月　日まで							
		居住地	　											
											退所日
年　　月　　日	　		
						身体障害程度区分	　	変更後の障害程度区分	　	市町村確認							
										　			　	入所日
年　　月　　日	　		
								変更年月日	年　月　日					退所日
年　　月　　日	　		
						利用者負担額	本人	月額　　　　　　　　　　円			(予備欄)		
		フリガナ	　				扶養義務者	月額　　　　　　　　　　円					
		氏名	　				年　　月　　日から　　					
						利用者負担額改定欄	本人	月額　　　　　　　　　　円	市町村確認					
							扶養義務者	月額　　　　　　　　　　円	　					
		生年月日	年　　月　　日	性別	男・女				年　　月　　日から　　　　						
	扶養義務者	居住地	　				本人	月額　　　　　　　　　　円	市町村確認					
							扶養義務者	月額　　　　　　　　　　円	　					
							年　　月　　日から　　　　						
		氏名	　				本人	月額　　　　　　　　　　円	市町村確認					
							扶養義務者	月額　　　　　　　　　　円	　					
	交付年月日	　				年　　月　　日から　　　　						
					特記事項					
	支給市町村名	市町村番号	0	8	2	2	2	2								
		　　　鹿嶋市