様式第10号(第3条関係)
医療券交付処理簿
(　　年　　月分)
受給者番号	交付年月日	診療月	被支援者番号	受療者氏名	居住町村名	受療機関名	診療別	単独
・
併用	単給
・
併給	有効期間	本人支払額	交付方法	交付職員氏名	受領者氏名	備考