別表(第14条関係)
第1号
工程表
工事番号，工事名
第　　　　号　　　　　　　　　　　　　工事	工期	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	請負人	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
商号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名	
工事場所
　　　　　鹿嶋市	請負代金額			
工種	数量	比重度	年月日	月	月	月	月	月	月	月	月	月	算出基礎	
				10　20	10　20	10　20	10　20	10　20	10　20	10　20	10　20	10　20		
　	　	　	工程	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			進捗率	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	工程	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			進捗率	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	工程	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			進捗率	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	工程	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			進捗率	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	工程	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			進捗率	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	工程	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			進捗率	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	工程	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			進捗率	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	工程	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			進捗率	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	工程	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			進捗率	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	工程	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			進捗率	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	工程	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			進捗率	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	工程	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			進捗率	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	工程	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			進捗率	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	工程	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			進捗率	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	工程	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			進捗率	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
進捗率計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
注)	比重度……該当工種充当額／請負代金額
進捗率……比重度×工種別完成率	町側で記入	摘要	

第2号
下請負人届
年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　様
請負人　住所　　　　　　　　　　　
商号　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
工事名	工事	　	工種及び数量	
場所	鹿嶋市			
下請負人	建設業者許可	区分番号			
		(	般―
特―	)第　　　　　号			
		年　　　月　　　日			
		業種
　　般―
　　特―			
	住所	　			
	商号	　	　	　	
	氏名	　	　	　	

第3号
工事着手届
現場代理人及び主任(監理)，専門技術者選(改)任届
年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　様
請負人　住所　　　　　　　　　　　
商号　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
工事番号
工事名	工事	場所	鹿嶋市	
契約日	年　　　月　　　日	工事着手日	年　　　月　　　日	
区分	現場代理人	主任(監理)，専門技術者	
住所又は居所	電話(　　　)　　　　	電話(　　　)　　　　	
職・氏名・年齢	歳	歳	
最終学歴	　	　	
建設工事に必要な免許，資格	　	　	
経験年数	年	年	
摘要	　	　	

第4号
条件変更等通知書

年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　様

請負人　住所　　　　　　　　　　　
商号　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
	
工事番号
工事名	工事	場所	鹿嶋市	
通知事項	　	

第5号
天災その他不可抗力による損害通知書

年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　様

請負人　住所　　　　　　　　　　　
商号　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
	
工事番号
工事名	工事	場所	鹿嶋市	
通知事項	1　損害の状況

2　損害防止について行った手段

	
注　必要に応じ通知事項を立証する書類，写真等を添付すること。	

第6号
工事完成届

年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　様

請負人　住所　　　　　　　　　　　
商号　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
	
工事番号
工事名	工事	場所	鹿嶋市	
契約	年　　　月　　　日	工期	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	　　日間	
請負代金額	円	完成	年　　　月　　　日	
　	

別紙
　(算出明細書)
請求回数	a
請負金額	b
出来高	c
出来高の90％の額
(a×b×0.9)	D
前払金	e
出来高に応ずる前払金振替額(a×b)	f
出来高による支払済額	g
差引請求額
(c－(e＋f))	h
未決済額
(a－c)	
第　　回	円	％	円	円	円	円	円	円	
第　　回	　	　	　	　	　	　	　	　	
第　　回	　	　	　	　	　	　	　	　	
第　　回	　	　	　	　	　	　	　	　	
第　　回	　	　	　	　	　	　	　	　	
第　　回