様式第７号（第７条関係）
水道施設検査結果書
事業名	水道事業（創設・第　次拡張）	
工事区分	　　　　　新設
増設工事
改造	
工期	着工　　年　　月　　日～完成　　年　　月　　日	
検査期間	　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
検査事項	検査内容	特記事項
（検査条件等）	
	項目	検査結果		
施設能力等	取水，浄水，配水施設等の性能，能力，流量，圧力，耐力等			
漏水	コンクリート構造物，送配水管等について漏水の有無			
汚染	取水場，浄水場，配水池及びポンプ升等における汚染の有無			
圧力	最大静水圧

最小動水圧	　　　Pa

　　　Pa		
その他				
　　　　年　　月　　日条例第１０条に定める施設検査を行った結果，上記のとおり異常ありません。
　　　　　　　　設置者　　氏名　　　　　　　　　
　「検査項目」は例示であり，適宜必要な箇所・項目について十分な検査を行い，その結果を記載すること。