様式第4号(第3条関係)
地区計画特例建築許可申請取り下げ届
年　　月　　日　
　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

届出人　　　　　　　　　　　　

　　年　　月　　日付けで提出した地区計画特例建築許可申請書を取り下げたいので，鹿嶋市地区計画における建築物の制限に関する条例施行規則第3条に規定により届け出ます。
1　建築主住所・氏名	　	
2　代理者資格

　　住所・氏名

　　建築士事務所名	　(　　)級建築士　(　　)登録第　　　　　号

　(　　)建築士事務所登録(　　)第　　　　号

電話　　　　　　　　　　　　	
3　敷地の位置等	地名地番	　鹿嶋市	
	地区計画の区分	地区整備計画の区域	　	
		地区の区分の名称	　	
4　建築物の主要用途	　	
5　工事取り下げ理由	　	
※受付	備考	
　	　	

(注意)　1　※印のある欄は記入しないでください。
　　　　2　届出人は，建築主となります。