様式第１号（第５条関係）
鹿嶋市第３子以降保育料無料化申請書
年　　月　　日　　
鹿嶋市長　　　　　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　 
　氏名　　　　　　　　　　　　　　 
電話番号 　　　　　　　　　　　　　　
　
鹿嶋市第３子以降保育料無料化事業実施規則第５条の規定により，下記内容のとおり鹿嶋市第３子以降保育料無料化を申請します。
記

情報提供に関する同意書

申請するにあたり，幼児教育・保育担当課が，鹿嶋市第３子以降保育料無料化事業の申請に必要な範囲で，以下の事項について調査・確認することに同意します。
１　申請者の世帯に係る住民登録
２　申請者及びその配偶者，家計の主宰者に係る市民税，固定資産税，軽自動車税，国民健康保険税，介護保険料及び後期高齢者医療保険料，保育料，保育所等給食費，学校給食費及び放課後児童クラブ保育料の納付状況
　３　その他保育料無料化の決定に必要な事項

申請者氏名（自署）　　　　　　　　　　 　　配偶者氏名（自署） 　　　　　　　　　　
（電話番号）　　　　　　　　　　　　　　　　（電話番号）
※情報提供に同意しない場合は，１～２を証明するものを添付してください。	

１　対象児童等
児童名	生年月日	クラス年齢	入所施設名	
	　年　　月　　日	歳児		
	年　　月　　日	歳児		
	年　　月　　日	歳児		
※クラス年齢…申請年度のクラス年齢
２　申請児童以外の兄弟姉妹の状況
児童名	生年月日（年齢）	学校・保育所・所属等の名称（学年）	
	　　年　　月　　日（　　歳）	（第　　学年）	
	　　年　　月　　日（　　歳）	（第　　学年）	
	　　年　　月　　日（　　歳）	（第　　学年）	
	　　年　　月　　日（　　歳）	（第　　学年）	
	　　年　　月　　日（　　歳）	（第　　学年）	
※学年…申請年度の学年