様式第１号（第４条関係）

　　年　　月　　日

　任命権者　様

所　　属　　　　　　　　　　　　
職　　名　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（戸籍上の氏名）　　　　　　　　

旧姓使用承認申請書

　標記の件について，鹿嶋市職員旧姓使用取扱要綱第４条の規定により下記のとおり申請します。

記

１　使用する旧姓

２　使用開始年月日
年　　月　　日

３　申請理由

４　添付書類
　　戸籍抄本の写し