様式第２号（第５条関係）

年　　月　　日

（所属・職名）
（戸籍上の氏名）　　　　様

任命権者名　　　

旧姓使用承認通知書

　　年　　月　　日付けで申請のあった旧姓の使用については，下記のとおり承認したので，鹿嶋市職員旧姓使用取扱要綱第５条の規定により通知します。

記

１　使用する旧姓

２　使用開始年月日
年　　月　　日