様式第４号（第７条関係）

年　　月　　日

（所属・職名）
（戸籍上の氏名）　　　　様

任命権者名　　　

旧姓使用承認取消通知書

　　年　　月　　日付けで承認した旧姓の使用については，下記のとおり取り消したので，鹿嶋市職員旧姓使用取扱要綱第７条の規定により通知します。

記

１　承認を取り消す旧姓

２　承認取消年月日
年　　月　　日

３　承認を取り消す理由