様式第５号（第８条関係）

　年　　月　　日

　任命権者　様

所　　属　　　　　　　　　　　　
職　　名　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（戸籍上の氏名）　　　　　　　　

旧姓使用中止届

　下記のとおり旧姓の使用を中止したいので，鹿嶋市職員旧姓使用取扱要綱第８条の規定により届け出ます。

記

１　使用を中止する旧姓

２　使用中止年月日
　　　　　年　　月　　日

３　使用を中止する理由