様式第１号（第４条関係）
 防犯灯設置要望書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
鹿嶋市長　　　　　　　　様
 
　　　　　　　　　　　　　　（要望者自署）
　　　　　　　　　　　　　　　　自治会等名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　代表者住所　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
  
鹿嶋市防犯灯の設置及び管理に関する要綱第４条の規定により，次のとおり要望します。
設置場所	鹿嶋市	
設置希望の電柱番号	上 段		
	下 段
※電柱所有者
	※表示プレートが１枚のみの場合には，下段の欄に記載してください。	
設置を希望する場所の位　置　図		
《注意事項》
１　防犯灯の妨げとなる樹木の管理は，市では行いません。設置箇所附近に光の妨げとなり得る樹木がある場合は，要望者等が，当該土地所有者等と協議し枝葉の伐採等適切な管理をお願いします。
２　防犯灯の設置要望に当たっては，近隣住家（田畑の場合は耕作者）と事前に協議，調整の上，要望書を提出願います。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【市記入欄】
設置可否	現地調査日