様式第２号（第４条関係）

同　意　書（耕作者・近隣住家）

　私は，鹿嶋市が実施する防犯対策に必要な防犯灯の設置について，下記のとおり同意します。

　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　（自署）
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　　　

鹿嶋市長　　　　　　様

記

１．設置場所　　鹿嶋市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
２．設置物　　防犯灯

《注意事項》
　防犯灯の妨げとなる樹木の管理は，市では行いません。設置箇所附近に光の妨げとなり得る樹木がある場合は，要望者等が，当該土地所有者等と協議し管理をお願いします。