様式第４号（第６条関係）
土地使用承諾書

　私は，鹿嶋市が防犯灯を設置するに当たり，鹿嶋市が私の所有地に小柱（鋼管ポール）を設置することを下記のとおり承諾します。

　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　（自署）
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　　　

鹿嶋市長　　　　　　　様

記

１　設置場所　　鹿嶋市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　設置物　　小柱（鋼管ポール）

３　使用料　　無償

４　その他　　土地の利活用のため，上記設置物を撤去する必要が生じた場合は，市と協議の上，市の負担により撤去するものとする。

《注意事項》
　防犯灯の妨げとなる樹木の管理は，市では行いません。設置箇所附近に光の妨げとなり得る樹木がある場合は，要望者等が当該土地所有者等と協議し管理をお願いします。