様式第５号（第９条関係）
 防犯灯移管申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
鹿嶋市長　　　　　　　　様
 
　　　　　　　　　　　　　　（申請者自署）
　　　　　　　　　　　　　　　　自治会等名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　代表者住所　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
  
鹿嶋市防犯灯の設置及び管理に関する要綱第９条の規定により，次の防犯灯を市へ移管したいので申請します。

設置場所	鹿嶋市	
電柱番号	上 段		
	下 段
※電柱所有者
	※表示プレートが１枚のみの場合には，下段の欄に記載してください。	
電気契約者	お客様番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所
氏名	
設置場所の土地所有者	住所
氏名	
◆添付書類
　・電気料金等領収証等の写し（お客様番号の記載のあるもの）
　・その他防犯灯の管理権原を確認できる書類

《注意事項》
防犯灯の妨げとなる樹木の管理は，市では行いません。設置箇所附近に光の妨げとなり得る樹木がある場合は，移管後も引き続き樹木の管理をお願いします。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【市記入欄】
受納可否	現地調査日