様式第１号（第４条関係）

鹿嶋市おかえりマーク交付申請書

　　年　　月　　日
鹿嶋市長　　　　　様
申請者　　氏　名
　　　　続　柄　　　　　
　　　　住　所
　　　　連絡先

　鹿嶋市おかえりマークの交付を受けたいので，次のとおり申請します。

認知症高齢者等	ふりがな
氏名		性別	男　・　女	
	生年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日生	
	住所	鹿嶋市	
緊　急　連　絡　先	第１連絡先	ふりがな
氏名		電話		
		続柄		電子メール
アドレス		
		住所		
	第２連絡先	ふりがな
氏名		電話		
		続柄		電子メール
アドレス		
		住所		
	第３連絡先	ふりがな
氏名		電話		
		続柄		電子メール
アドレス		
		住所		
（記入上の注意点）
　緊急連絡先は，緊急時，必ずお迎えへ行ける方を１名以上記入してください。また，登録する電子メールアドレスは，普段持ち歩いているスマートフォン・携帯電話で電子メールを受信できるものを記入してください。