様式第２号（第４条関係）

交　付　同　意　書

　　　年　　月　　日

鹿嶋市長　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　介護者等氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　（認知症高齢者等氏名　　　　　　　　　）

　鹿嶋市おかえりマークの交付を受けるに当たり，次の事項に同意します。

１　おかえりマークを利用できる期間は，市が交付の決定をした日から利用の終了又は交付の取消しの日までとすること。
２　天災等の不可抗力や機器の点検により，事業者の業務が中断し，保護情報の提供が行えない場合があること。
３　おかえりマークの利用により発見された対象者の保護を自己責任において行うこと。
４　おかえりマークの利用に当たり認知症高齢者等及び緊急時連絡先等の情報を，認知症高齢者等が居住する地域を担当する地域包括支援センター及び管轄する警察署に市が提供すること。
５　おかえりマークの利用に当たり，次の各号に該当するときは，速やかに届出をすること。
　（１）認知症高齢者等，緊急時連絡先の情報に変更が生じたとき。
　（２）おかえりマークの利用を終了しようとするとき。
　（３）認知症高齢者等が介護保険施設等に入所し，在宅でなくなったとき。
（４）認知症高齢者等が長期に渡り入院し，又は療養し，在宅に戻る見込みが立たないとき。
（５）認知症高齢者等が市外へ転出したとき。
（６）認知症高齢者等が死亡したとき。
　（７）認知症高齢者等の要件に該当しなくなったとき。
６　上記届出を速やかに行わないときは，市長は利用の取消しを行うことができること。
７　配布したおかえりマークの維持管理は，善良な管理者として責任をもって行い，認知症高齢者等以外の者への譲渡や転貸，不正に使用しないこと。
８　配布したおかえりマークの全部又は一部を破損し，又は滅失したときは，速やかに介護者等が市介護長寿課へ連絡し，指示に従うこと。この場合において，再交付に係る実費負担相当額を負担することがあること。