様式第５号（第９条関係）

鹿嶋市おかえりマーク利用変更（終了）届

　　年　　月　　日
鹿嶋市長　　　　　様
介護者等氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　（認知症高齢者等氏名　　　　　　　　　）

　鹿嶋市おかえりマークの登録情報を変更（利用を終了）したいので，下記のとおり届け出ます。
記
【届出理由】　該当する項目に☑	
□	登録情報の変更（変更ある項目を記入）
認知症
高齢者等	ふりがな
氏名		
	住　所	鹿嶋市	
第１連絡先	ふりがな
氏名		電話		
	続柄		電子メール
アドレス		
	住所		
第２連絡先	ふりがな
氏名		電話		
	続柄		電子メール
アドレス		
	住所		
第３連絡先	ふりがな
氏名		電話		
	続柄		電子メール
アドレス		
	住所		

□利用の終了
　理由　　□介護保険施設等入所　　□長期入院・療養　　□転出　　□死亡
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

□その他　（　　    　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）