様式第６号（第１０条関係）
　第　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日

　　　　　　　　　　様
　　　　　鹿嶋市長　

鹿嶋市おかえりマーク交付決定取消通知書

　　年　　月　　日付け第　　号で決定しました鹿嶋市おかえりマークの交付の決定について，次の理由により取り消しましたので通知します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな
氏名		おかえりマーク
個別番号		
生年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
住　　所	鹿嶋市	
取消理由	１　介護保険施設等入所
２　長期入院・療養
３　転出
４　死亡
５　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
取 消 日	年　　　　月　　　　日