様式第1号の4(第4条の3関係)
年　　月　　日　
　鹿嶋市立　　　幼稚園長　様

保護者住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

鹿嶋市立幼稚園退園願

　下記のとおり退園させたいので，願い出ます。

記

入園児氏名	　	生年月日	　	
保護者氏名	　	住所	　	
入園児との関係	　	入園年月日	年　　月　　日　	
理由	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
退園予定日	　　　　　年　　月　　日