様式第1号(第7条関係)
年　　月　　日　
　(宛先)鹿嶋市教育委員会
鹿嶋市放課後児童クラブ入会申込書
※裏面もご記入ください。
保護者	氏名	連絡先	
	(フリガナ)	住所	〒

		電話	携帯：	
			自宅：	

入会理由	□　保護者が就労のため	
	□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	

入会児童	氏名	生年月日	性別	在籍学校名(入学予定学校名)	学年(新年度)	
	(フリガナ)	年　　月　　日
(　　歳)
※申請日現在		
小学校	第　　　学年	

入会児童を除く同居の家族	氏名	続柄	生年月日	職場・学校・保育園等	
			年　　月　　日		
			年　　月　　日		
			年　　月　　日		
			年　　月　　日		
			年　　月　　日		
			年　　月　　日		

利用希望	□　通年
※「通年」には，
長期休業も含まれます。	長期休業中のみの利用	
		□　春休み①
(4月)	□　夏休み①
(7月)	□　夏休み②
(8月)	□　冬休み①
(12月)	□　冬休み②
(1月)	□　春休み②
(3月)	
		※利用を希望する期間すべてにしてください。	

緊急連絡先	①氏名	(続柄：　　　)	電話	携帯：	
				職場：	
	②氏名	(続柄：　　　)	電話	携帯：	
				職場：	
	③氏名	(続柄：　　　)	電話	携帯：	
				職場：	
※緊急連絡先は大きなけが，病気，災害時に必要となります。確実に連絡がとれるようにしてください。

	児童番号							
処理欄	クラブ確認	学校連絡	保険徴収	保険加入	コピー	利用開始日		就労証明	入力	確認①	確認②	

児童の状況	健康・
発達状況	平熱　　　　　　度	
		□　特になし　　※「特になし」にされた方は，以下不要です。	
		　□　病気等がある　　　　(具体的に　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
		　□　アレルギーがある　　(具体的に　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
		　□　発達に不安がある　　(診断名等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	出身保育園
幼稚園等		
	保育上特に
希望すること		

祖父母の状況	氏名	年齢	同居・別居	就労の有無	連絡先	
	父方	祖父			□同居
□別居	□有
□無	住所：	
							電話：	
		祖母			□同居
□別居	□有
□無	住所：	
							電話：	
	母方	祖父			□同居
□別居	□有
□無	住所：	
							電話：	
		祖母			□同居
□別居	□有
□無	住所：	
							電話：	

児童の送迎	(続柄：　　)	(続柄：　　)	(続柄：　　)	
	(続柄：　　)	(続柄：　　)	(続柄：　　)	
	(続柄：　　)	(続柄：　　)	(続柄：　　)	
※児童の送迎に来られる可能性がある方をすべてご記入ください。
同意事項	チェック	
申請書類は指定の期日までに提出してください。正当な理由なく提出がない場合や，提出が遅れた場合は，入会審査の対象外となる場合があります。	□	
申請書類の内容に虚偽があったときは，利用を取り消すことがあります。	□	
世帯状況(家族の死亡，保護者の結婚・離婚，祖父母等の同居など)や，就労状況(転職，就労形態の変更など)等申請内容に変更があったときは，速やかに社会教育課に届け出てください。	□	
児童クラブの利用を必要とする事由に該当しなくなったとき(退職，産休・育休など)は，速やかに退会届を提出してください。	□	
児童が「支援員の指導に何度も従わない」，「他の児童への迷惑行為」等，児童クラブの管理・運営に支障を及ぼす行為が続く場合，利用を取り消すことがあります。	□	
延長保育を利用する際は，必ず18時30分までにお迎えをお願いします。	□	
必要な場合は，幼稚園・保育園・小学校等から児童について情報を提供及び共有することがあります。	□	
暴風，暴風雪，大雨，大雪，洪水等の警報が，鹿嶋市に発令された日は，終日，児童クラブは開所しません。その後に警報が解除されても開所しません。また，開所中に警報が発令された場合，速やかなお迎えをお願いします。	□	
同意事項に反した場合は，利用を取り消すことがあります。	□	
　上記の事項について同意し，鹿嶋市放課後児童クラブを申し込みます。

保護者名　　　　　　　　　　　　　　　　※自筆記入　　
児童手当・特例給付に係る放課後児童クラブ保育料の徴収等に関する申出書	
　私は，児童クラブ保育料及び延長保育料の未納分について，児童手当法第21条第1項及び第2項の規定に基づき，鹿嶋市長から支払いを受ける児童手当及び特例給付の額を上記の支払いに充てる旨を申し出ます。
　なお，充当する月分，金額及び期間などについては，児童クラブ保育料担当課に一任します。
※充当の対象となる金額は，子どもが複数いる場合，子ども全員分の手当てが対象となります。

保護者名　　　　　　　　　　　　　　　　保護者名　　　　　　　　　　　　　　　　※自筆記入