様式第１号(第５条関係)
鹿嶋市施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定申請書	
年　　　月　　　日　
鹿嶋市教育委員会教育長　　様
保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　・　　・　　　個人番号　　　　　　　　　

　次のとおり，施設型給付費・地域型保育給付費に係る支給認定を申請いたします。
　また，鹿嶋市が施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に必要な市民税の情報(同一世帯者を含む)及び世帯情報を閲覧すること，及びその情報に基づき決定した利用者負担額について，特定教育・保育施設等に対して提示することに同意いたします。
申請にかかる小学校就学前子ども	児童氏名	続柄	性別	生年月日	障害者手帳	家庭の状況
※あてはまるときのみチェック	
	(ふりがな)		□ 男

□ 女	年　　月　　日	□ 有

□ 無	□ ひとり親世帯
□ 未婚のひとり親
□ 生活保護適用あり	
	個人番号(　　　　　　　　　　　　　)						
				入所希望年度の４月１日時点で	歳			
　保護者住所・連絡先	TEL①：　　　　　　　　　　　　( 母・父・自宅・(　　)) /TEL②：　　　　　　　　　(母・父・自宅・(　　))	
保育の希望
※どちらかにチェック	　□ 有【保育(２・３号)認定】	
	　□ 無【教育標準時間(１号)認定】	
 利用を希望する期間等	年　　　月　　　日から　	□ 小学校就学前まで
□ それ以外【 　　　　年　　　月　　　日】まで	
	　月・火・水・木・金・土	(平日)　　　　時　　　　分　から　　　　時　　　　分　まで
(土曜)　　　　時　　　　分　から　　　　時　　　　分　まで	
 利用を希望する施設名	第１希望	第２希望	第３希望	
	第４希望	第５希望	第６希望	

――――――　引き続き裏面も記入してください ――――――

***市記載欄***
認定年月日：	年　　月　　日	発行年月日：	年　　月　　日	認定者番号：	
認定区分等：	□１号　□２号　□３号
(□標準　□短)	認定期間：	　　　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
保育を必要とする事由	　□　就労　　　□　妊娠・出産　□　疾病・障がい　□　介護・看護　□　災害復旧 
　□　求職活動　□　就学　　　　□　育児休業  　　□　その他(　　　　　　　　　　) 	
　家庭状況：　 □ひとり親世帯　　□要保護世帯		
備考：	

○世帯の状況
別居の場合や成年に達した場合であっても生計が同一である子等はすべて記入してください。
個人番号欄は，父・母及び生計の中心者のみ記入してください。
申請児童以外の世帯員	氏名・個人番号(マイナンバー)	児童との続柄	性別	生年月日	職業・
学校名等	備考	
	(ふりがな)		□男

□女	年　 月 　日			

	(ふりがな)		□男

□女	年　 月 　日			

	(ふりがな)		□男

□女	年　 月 　日			

	(ふりがな)		□男

□女	年　 月 　日			

	(ふりがな)		□男

□女	年　 月 　日			

	(ふりがな)		□男

□女	年　 月 　日			

	(ふりがな)		□男

□女	年　 月 　日			

◎同居されている方に障がい児(者)がいる場合，世帯の課税状況により利用者負担額(保育料)の減免対象となる場合があります。

○保育を必要とする事由等(保育の希望がある場合のみ記入)
保育を必要とする事由	続柄	保育を必要とする事由	具体的な状況	
		　□ 就労(通勤時間：　　時間　　分/通勤手段： 車・自転車・徒歩 )
  □ 妊娠・出産　□ 疾病・障がい　□ 介護・看護　□ 災害復旧
  □ 求職活動　□ 就学　□ 育児休業  □ その他(　　　　　　　) 	(勤務先，就労時間・日数，疾病の状況など)	
		　□ 就労(通勤時間：　　時間　　分/通勤手段： 車・自転車・徒歩 )
  □ 妊娠・出産　□ 疾病・障がい　□ 介護・看護　□ 災害復旧
  □ 求職活動　□ 就学　□ 育児休業  □ その他(　　　　　　　) 	(勤務先，就労時間・日数，疾病の状況など)	

◎家庭状況や就労状況の変化，妊娠・出産など，認定事由を変更する場合は必ず届け出てください。