様式第５号(第１０条関係)
年　　月　　日　
鹿嶋市施設型給付費・地域型保育給付費等　支給認定継続届書
保護者	住所		認定状況	※市記入欄	
			認定区分		事由		父証明書	母証明書	
							添付	入力	添付	入力	
	氏名	 	電話		時間区分		有効期間						
児童氏名		生年月日		子ども番号		施設名		
緊急連絡先
確実に連絡が取れる番号を記入してください。	　①　　　　　　　　　　　　　　　　　　父 ・ 母 ・ 勤務先 ・ 祖父母 ・ その他(　　　　　)	
	　②　　　　　　　　　　　　　　　　　　父 ・ 母 ・ 勤務先 ・ 祖父母 ・ その他(　　　　　)	
続柄	継続して保育を必要とする理由に○をつけてください。※保育を必要とする事由の証明書を添付してください。	
	１　就労　　　　２　妊娠・出産　　３　疾病・障がい　　４　介護・看護
５　災害復旧　　６　求職活動　　　７　就学　　　　　　８　育児休業　　　　９　その他(　　　　　　　　　)	
	具体的な状況(勤務先，就労時間・日数や疾病の状況など)を記入してください。	
	１　就労　　　　２　妊娠・出産　　３　疾病・障がい　　４　介護・看護
５　災害復旧　　６　求職活動　　　７　就学　　　　　　８　育児休業　　　　９　その他(　　　　　　　　　)	
	具体的な状況(勤務先，就労時間・日数や疾病の状況など)を記入してください。	
入所児童の家庭状況	氏名	続柄	生年月日	性別	職業	勤務先の名称
電話番号	

							

							

							
							
家庭の状況	 □　ひとり親家庭　□　生活保護世帯　※該当する場合は、レしてください。	
新年度申込み有無(きょうだい等)	有　・　無	　３箇月以内の証明書提出有無	有　・　無
( 父 ・ 母 ・ 両方 )	※左記が有の場合は，証明書の提出が省略できます。	
	
【市記載欄】	
認定	継続　 ・　　変更		
変更内容	認定区分	号	時間区分	標準 ・ 短	有効期間	　　　年　　月　　日　　～　　　年　　月　　日	
	事由	１　就労　　　　２　妊娠・出産　　３　疾病・障がい　　４　介護・看護	
		５　災害復旧　　６　求職活動　　　７　就学　　　　　　８　育児休業　　　９　その他(　　　　　)	
	認定変更日	年　　　月　　　日　	備考